EXAMEN DEL ABDOMEN
El objetivo principal es comprobar
que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o
en posición anormal. El paciente debe estar relajado y sin molestias, cabeza y
rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los
lados.
Inspección
Observar el contorno general del
abdomen la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos
respiratorios, el ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido, tienen
importancia la presencia, el carácter y la posición e cicatrices abdominales.
Hay que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos
masculinos, tampoco puede pasarle inadvertida una hernia crural o inguinal
estrangulada ante un cuadro que podría creerse de obstrucción pilórica.
Auscultación
Buscamos ruidos peristálticos
normales.
Palpación
En primer lugar, se percibirá el tono del musculo
recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen,
palpar los cuatro cuadrantes, si los músculos presentan resistencia y se
sospecha espasmo involuntario hay que comprimir con cuidado la palma de la mano
contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire
profundamente con la boca abierta, este desaparecerá con la espiración.
Hígado
No puede palparse, pero en personas
delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, los dedos del examinador se
colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde
costal y se deprimen con los dedos de la otra mano, se indica al paciente que
respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia dentro y
arriba para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración. La
percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente
del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota
resonante del pulmón quede substituida por la matidez hepática, luego se sigue
dicha matidez hasta que quede substituida por el timpanismo de los gases
intestinales. En ocasión la percusión demuestra aumento neto de volumen del
hígado, aunque su borde no pueda identificarse por la palpación.
Vesícula biliar
No puede palparse, una vesícula
distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del
hígado.
Bazo
No es palpable, se busca colocando la
mano izquierda por detrás en el flanco debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con
cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La percusión
puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea media
axilar desde la novena costilla, esta zona muchas veces esta enmascarada por el
gas contenido en estomago o intestino. Una matidez que se extienda por encima
de la novena costilla y por debajo de la undécima en la línea media axilar
izquierda es signo de hipertrofia esplénica.
Riñones
El izquierdo se palpa con la mano
derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás,
desplazándolo hacia arriba, este no se palpa a menos que este aumentado de volumen o
en posición anormalmente baja.
Vejiga urinaria
Si esta llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
Colon
Muchas veces puede palparse, el ciego y el colon
derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada,
blanda, ligeramente sensible. El paciente puede experimentar pequeños espasmos
quizá se perciba peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. El
sigmoides muchas veces se percibe como una estructura tubular, de cierta
firmeza, estrecha, que se extiende abajo a lo largo del cuadrante inferior
hacia la pelvis.
Reflejos abdominales
Se rasca ligeramente la piel en cada
uno de los cuadrantes, la contracción de la musculatura se manifiesta por el
brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.
Valoración
de hallazgos anormales
Masa abdominal; caben muchos errores como vejiga
distendida, útero grávido, borde resistente del musculo recto del abdomen,
promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas
estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales
de etiología diversa, hay que pensar en el embarazo si haya un tumor en la
parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser vagos, en
pacientes delgados puede palparse el promontorio y sacro; la contracción
voluntaria del musculo recto sobe todo en pacientes obesos suele producir un
tumor epigástrico manifiesto.
Hígado aumentado de volumen; el borde palpable puede ser romo en
caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma,
en personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer
metastasico se puede delinear con tanta precisión que no queda duda del
diagnostico, el aumento de este por debajo del borde costal puede confundirse
por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Hay que buscar indicios de
ictericia en la conjuntiva, se examinara la piel en busca de excoriaciones
características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña,
estos se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras
vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto
central, las manos pueden tener enrojecimiento característico en las eminencias
tenar e hipotenar.
Vesícula biliar aumentada de volumen; se palpa como tumor redondeado liso
en el cuadrante superior derecho, suele hallarse por fuera del borde externo
del musculo recto, su borde inferior es neto, liso y redondeado puede definirse,
ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el hígado. Una
vesícula aumentada e muy sensible a la palpación es característica de
colecistitis aguda, una no dolorosa en presencia de ictericia obstructiva es
característica de obstrucción maligna de las vías biliares (ley de
courvoisier).
Bazo aumentado de volumen; el único signo puede ser un impulso
percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira, la
percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. Si se
sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de
hipereslenismo, investigar las conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez,
purpura o ictericia.
Riñón aumentado de volumen; el polo inferior del riñón derecho
muchas veces resulta palpable el riñón izquierdo cuando es palpable esta
aumentado o desplazado hacia abajo, un riño aumentado se identifica por su
posición posterior. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene
un riñón aumentado de volumen, el aumento de ambos riñones hará sospechar
enfermedad poliquística congénita, un aumento renal netamente anterior suele
depender de enfermedad neoplásica, suele haber timpanismo por encima de la masa
renal, gracias a la presencia del colon. Hay que saber distinguir este del
bazo.
Vientre
agudo
Inspección; observar la posición que adopta el
paciente en caso de cólicos intensos no podrá quedarse acostado y tranquilo si
hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar
del intenso dolor. Vigilar la separación de los músculos rectos la ausencia de
los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible. Observar el
pulso, el carácter y frecuencia de este constituyen un proceso abdominal agudo,
un pulso rápido elevado, rápido, ligeramente saltón, es característico de la
infección abdominal evolutiva, un pulso rápido y filiforme corresponde a
peritonitis avanzada.
Auscultación; saber conocer bien los sonidos
peristálticos normales, puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite
que no hay peristáltico cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales
auscultado durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que
hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa, aumentado suele
manifestarse en tres formas; el borborigmo intenso se observa en la
gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos; ruidos producidos por las
contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda; en
la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo.
Palpación; indicar al paciente que tosa, en caso
de inflamación peritoneal aguda suele despertar un brusco dolor abdominal agudo
localizado en la zona infectada. Descubrimiento de un espasmo y distención entre espasmo voluntario
e involuntario se palpa a lo largo de los músculos rectos; la rigidez total de
ambos rectos indica irritación peritoneal difusa, la rigidez unilateral amplia
es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo; limitación
de la zona de hipersensibilidad, palpando con un solo dedo , esta causado por
trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla
localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado a menos que
haya peritonitis que se esté extendiendo, la palpación abdominal no es completa
si no se produce el examen cuidadoso de los flancos angulos costovertebrales y
arte baja de la jaula costal. Descubrimiento de una masa, ha determinado la
presencia e intensidad del espasmo muscular, siempre será bueno palpar el
vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina y de
nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.
Percusión del abdomen; es útil para localizar una zona de
hipersensibilidad a veces también revela una zona inesperada de matidez
coincidiendo con hipersensibilidad esto hará sospechar una masa hasta entonces
inadvertida que desplaza los intestino, los signos de desplazamiento de la
matidez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico de hemorragia
intraabdominal después de heridas del vientre.
Exámenes pelvianos y rectal; hay que proceder a la palpación del
recto y fondo de saco de Douglas, así se puede establecer la localización
exacta del dolor, dato de gran valor diagnostico, la próstata y las vesículas
seminales merecen atención porque la inflamación de estos órganos puede simular
un abdomen agudo, en la mujer la palpación delicada y cuidadosa puede descubrir
aumento de pulsación de los vasos uterinos característicos de embarazo o la
crepitación del ligamento ancho en caso de celulitis por bacilos de gangrena
gaseosa después de un aborto provocado.
Pruebas
especiales
Dolor de rebote; se descubre ejerciendo presión
intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un
proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión.
Prueba del psoas iliaco; paciente intenta flexionar su muslo
contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador, se produce un
dolor si hay un proceso inflamatorio.
Prueba del obturador; se flexiona el muslo en Angulo recto
y luego se gira hacia afuera y adentro, puede despertarse dolor hipogástrico si hay una masa
inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno, el signo debe ser
positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre
en la pelvis.
Percusión de la pared torácica
anterior baja con el puño; puede
obtenerse resultado positivo en presencia de colecistitis aguda.
Signo del dolor contralateral; la presión en un cuadrante alto del
abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces
produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso se
halla encima del diafragma.
Paro inspiratorio (Murphy), signo excelente de colecistitis aguda
el paciente debe inspirar profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión
intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar,
experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.
Color azulado del ombligo (cullen) puede verse tinte azulado de la piel
del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos
diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis aguda; puede casi todos demás proceso abdominales
agudos, inspección , el paciente se queja de dolor persistente que suele
aumentar con el movimiento prefiere estar acostado y quieto, al levantarse a
andar quizá se sostenga el lado derecho ; auscultación, el peristaltismo puede
estar disminuido, pero suele ser normal; la palpación, el dolor producido por
la tos se referirá al cuadrante inferior derecho, palpando el abdomen con un
dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la
zona del punto de mcburbey.
Variantes de la apendicitis aguda
Apendicitis retrocecal; el punto de dolor se encontrara
hacia afuera, los signos abdominales pueden no existir y a veces no provoca
dolor, un apéndice retrocecal alto puede simular una colecistitis o un proceso renal.
Apendicitis pelviana; los síntomas mas manifiestos son la
diarrea y el vomito, es fácil establecer el diagnostico de gastroenteritis si
no se interpretan correctamente los datos del examen físico.
Apendicitis iliaca; puede ser lo clásico cuando el
apéndice se halla inmediatamente por encima del borde de la pelvis, o el punto
doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen.
Apendicitis con ciego no descendido; si en el curso de su desarrollo el
ciego no ha descendido al cuadrante inferior derecho el apéndice se hallara en
el cuadrante superior derecho del abdomen.
Colecistitis aguda; inspección, la frecuencia
respiratoria suele estar aumentada, esta taquipnea puede atribuirse en parte a
que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra
en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.; auscultación, siempre
hay peristaltismo, puede ser muy activo, el abdomen silencioso suele ser signo
tardío e indica perforación de la vesícula, si se observa en etapa precoz hay
que sospechar ulcera duodenal perforada mas que colecistitis aguda, los signos
de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos; palpación
con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar, no hay rigidez,
pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener
cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.
Ulcera gástrica o duodenal perforada; el colapso puede dominar el cuadro si
el paciente se examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene
color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso,
es común la hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada
per rebota, es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el
paciente parecía hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción
del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele
observarse en personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la
matidez hepática, el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media
axilar a cinco centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire
libre en la cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el
contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se
produce contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son
inflamación inflamatorio a este nivel.
Pancreatitis aguda; el paciente tiene aspecto muy enfermo
pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente
localizada en el epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente
puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar
oclusión coronaria, suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido
o ausente.
Diverticulitis aguda; del colon es tan proteiforme en sus
manifestaciones como la apendicitis, causa dolor mas difuso y suele haber
signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
Oclusión vascular mesentérica; los venosos o arteriales se
caracterizan por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo
mínimo de los signos abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal
persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno
gastrointestinal como vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal.
El peristaltismo puede ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son
manifestaciones tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del
intestino con peritonitis.
Aneurisma disecante de la aorta; la lesión subyacente es una
degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de
las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia
izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable. El comienzo es
repentino con dolor angustioso en tórax, es común que irradie al cuello,
espalda o hacia el abdomen a menudo va seguido de choque y perdida del
conocimiento.
Rotura de un aneurisma abdominal; los síntomas premonitorios de dolor e
indigestión pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de
que se rompa. Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor
agudísimo y choque.
Signos de
obstrucción del intestino delgado
Obstrucción simple; los signos físicos dependen de la
causa y de la localización del proceso, el dato mas digno de confianza es el
tipo característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el
peristaltismo desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso
o solo se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación
puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante
pero no obligado. El grado de distención dependerá del nivel de la obstrucción
si es alta y el paciente vomita, quizá no se produzca distención hasta que se
hayan establecido la peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso
generalizado es signo de irritación peritoneal indica perforación del intestino
o gangrena inminente.
Obstrucción con estrangulación; el paciente tiene aspecto gravemente
enfermo, el pulso es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico,
el aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena,
la peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque
y colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran perdida de
sangre en intestino y mesenterio.
Signos de
obstrucción del colon
Invaginación; suele producirse en niños, el dolor
casi siempre es intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el
paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber
cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso
y agotador a veces pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la
presencia de una masa abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier
nivel a lo largo del colon según la fase de la enfermedad.
Vólvulo; se caracteriza por dolor y detención
intensos y produce distensiones abdominales mas rápidas e intensas, la
respiración muchas veces esta dificultada.
Signos de peritonitis; el paciente se ve grave y ansioso,
con palidez facial el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100,
lleno y saltón, el paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia
en decúbito lateral con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el
grado de rigidez varia, el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote
referido al punto donde se ejerce la presión es característico de la
peritonitis difusa o generalizada, el dolor por la tos no esta netamente
localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del
vientre; percusión, esta en la zona de matidez hepática puede indicar la
presencia de aire libre en la cavidad peritoneal; auscultación, descubrir
peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe
hacer sospechar procesos como el coma diabético la picadura de la araña viuda
negra o una crisis tabetica.
Abdomen operado
El descubrimiento de complicaciones y
los cuidados del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la
tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y
respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el
pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas
posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada
por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable,
la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay
dolor y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente
dentro de las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son
dolor persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia
de complicación pulmonar.
Retención de la orina, es parte
esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado en
plazo de 6 a 8 horas ; distención posoperatoria, se caracteriza por
distención abdominal y dolores en calambre que el paciente considera producidos
por el gas, dilatación gástrica aguda, puede ser consecuencia de una deglución
excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la
actividad normal del intestino; peritonitis, esta se produce por simple
contaminación de la cavidad peritoneal; absceso residual pueden producirse en
cualquier lugar de la cavidad peritoneal; hemorragia, es una complicación
precoz que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias;
obstrucción intestinal, presenta las mismas características del abdomen agudo.
Referencias; libro propedéutico
quirúrgico capitulo 7 págs. 117 hasta 159 y las imágenes son en google.com.