EXAMEN DEL TORAX

EXAMEN DEL TÓRAX

Consideraremos el examen del tórax en dos secciones; examen electivo y examen del tórax operado. El tórax se examina con el paciente sentado, puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente esta en decúbito supino, luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Lo mejor es mantenerlo sentado el tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los pulmones.

Examen de elección

Inspección

Observar la silueta general, el denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior, suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar, fácilmente sufren complicaciones pulmonares posoperatorias. El individuo de pecho plano es sospechoso de enfermedad pulmonar, tienen muy buenos movimientos de expansión torácica, poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.

Observación de los movimientos respiratorios

Al inspirar las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma, la frecuencia respiratoria varia entre 16 y 20 respiraciones por minuto. La respiración rápida y superficial se observa en la infecciones, la intensidad del cambio observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no suele percibir cortedad de aliento. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas se observan en estados de ansiedad, en casos raros un paciente neurótico o histérico seguirá en hiperventilación hasta que se produzca tetania por perdida excesiva de bióxido de carbono en la sangre. Las respiraciones profundas y suspirosas (de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Las respiraciones lenta y estertosa es característica del coma de las lesiones cerebrales, la fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual y luego volver a la fase apneica (respiración de sheyne-stokes). Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas han de sospechar intoxicación por morfina, la presencia de pupilas puntiformes confirmara el diagnostico. La disnea (respiración corta), con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o pulmonares. La inspiración entrecortada, con respiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes. Las reparaciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiratorios accesorios se observan en caso de obstrucción de las respiratorias altas, es signo de procesos sépticos y tóxicos.

Auscultación y percusión

Se examina el corazón y los pulmones, la auscultación y percusión preoperatorias cuidadosas de corazón y pulmones efectuadas por el cirujano brindan una importante base de comparación para el periodo posoperatorio.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades, muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis; tórax en embudo o pectus excavatum, es anomalía congénita en la cual esta deprimido el cuerpo de esternón, en casos graves  puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral, el corazón quizá este girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas y respiratoria.

                                        Tórax en tonel

Pecho plano

                         Pecho en quilla de vapor              

Infecciones, la tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pare torácica anterior, a menos que la lesión se resuelva en una fistula, las infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos o absceso, los ántrax típicos son menos frecuentes que pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.

Tumores

Son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomas de la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central, se distinguen de los nevi o angiomas congénitos  por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones, los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica, tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes, una masa blanda, comprensible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. La compresión bimanual de la masa puede producir arrugas en la piel a consecuencia de los pequeños tabiques fibrosos que se extienden desde la piel hasta la capsula que recubre al lipoma. El diagnostico de lipoma puede confirmarse por el hecho de que la consistencia blanda del tumor se vuelva dura al aplicar frio.

Neurofibromas. Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles, a veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de recklinghausen.

Los sarcomas son los tumores malignos mas comunes de la pared torácica, pueden tener aspecto variable, en las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles, en casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias e infiltración palpable del tejido vecino mas allá de la masa tumoral principal.

Condromas, nacen de los cartílagos costales o costillas pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.

Unión costocondral dolorosa, la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinófilo, lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas. Este es doloroso, sensible.

Síndrome del surco pulmonar superior, es cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial, el cuadro clínico incluye; repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de horner en el lado afectado. La causa mas frecuente es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

Factor de tiempo

La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito, las complicaciones atelectasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primero y el tercer día posoperatorio, la embolia pulmonar se produce en cualquier momento.

Atelectasia pulmonar posoperatoria

Se produce en los primeros días posoperatorios los signos mas importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores en el lado afectado.

A la inspección la temperatura, pulso y respiraciones están aumentados, el paciente esta congestionado, molesto, pero no parece gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en su garganta; a la percusión y auscultación se puede descubrir disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y a veces pero no siempre pequeños estertores  en la base pulmonar del lado afectado.

Colapso pulmonar masivo

Un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido, el pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado. A la inspección presenta cianosis, disnea, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso; en la palpación la traque esta desviada hacia el lado enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada; la percusión da macicez, las maciceces cardiacas y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado; la auscultación no se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz, a veces se oyen estertores bronquiales fuertes, el diagnostico se confirma cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.

Neumonía por aspiración

Es una complicación gravísima, no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia, a pesar de todas las precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida, debe sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.

Embolia pulmonar

Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, se admiten dos tipos de embolia pulmonar; la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

En el Infarto pulmonar  la inspección los signos son los de una pleuresía seca aguda muy localizada, el paciente tiene dolor neto  que s agrava cuando intenta respirar profundamente, la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis, ocasionalmente elimina algunos esputos tenidos de sangre; la palpación en la fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada; la auscultación en el lado afectado , las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero, en ocasiones el único síntoma son unos cuantos estertores, en los pacientes hay que explorar las extremidades en busca d tromboflebitis mínima, incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca. Embolia pulmonar cuando el embolo es voluminoso y se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo, el paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja; la inspección el paciente casi siempre presenta ansiedad y angustia, hay cianosis pálida con distención de las venas del cuello, el pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta; la auscultación la frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida, los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves la muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes, la presencia de dolor y esputo sanguinolento suele indicar que el infarto es mas periférico, de volumen y gravedad menores.

Absceso pulmonar

Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas, suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico, los signos físicos suelen ser ligeros que no cabe fiar en ellos, en casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmatico. La fiebre no es obligatoria, a veces el único síntoma es la anorexia, dependen sobre todo de su localización, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad de absceso. La infección del espacio posterosuperior suele provenir del apéndice, la del espacio anterosuperior derecho, de la vesícula o duodeno, la del espacio posteroinferior izquierdo, del páncreas.

Inspección, a veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca  por un tiempo, el dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo, no hay cianosis ni disnea. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne como a pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso y colapso, la inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos mas avanzados puede descubrirse  edema o macicez de los flancos en las infecciones de espacio posterior, o también por debajo del borde costal en las infecciones del espacio anterior.

Percusión, en el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado en las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinico, debe hacer sospechar absceso subdiafragmatico. Cuando el absceso tiene gas, puede percibirse una zona de resonancia aumentada por encima de la macicez hepática, con otra zona de macicez por encima de esta, a consecuencia del derrame pleural y la comprensión del pulmón.

Palpación, observar el espacio anteroposterior derecho esta por debajo del borde costal, por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a decimo; espacio posterosuperior derecho, a nivel de los espacio los intercostales decimo, undécimo y duodécimo por detrás en el flanco; espacios derechos inferiores, por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula; espacio superior izquierdo, debajo de las costillas por delante en el epigastrio, en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo; espacio anteroinferior izquierdo, hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica; espacio posteroinferior izquierdo, a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo. La comprobación cardioscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmatico, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnostico.

Referencias; resumen del libro Propedéutica de semiología quirúrgica capitulo 4 págs., 65-81, las imágenes son gracias a google.com.